Krankenversicherung

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C_170/2026

Urteil vom 2. September 2026

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Moser-Szeless, Präsidentin,
Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterin Bollinger,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
A.A.________,
handelnd durch seine Mutter B.A.________,
und diese vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik,
Beschwerdeführer,

gegen

Mutuel Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege; Verwaltungsverfahren),

Beschwerde gegen die Verfügung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Januar 2026 (KV.2026.00003).

Sachverhalt:

A.

Der 2011 geborene A.A.________ ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 25. April 2025 verfügte diese, dass im Zeitraum vom 5. Dezember 2024 bis 5. Juni 2025 zuhanden des Versicherten erbrachte Pflegeleistungen nach KVG maximal wie folgt abgerechnet werden dürften: "Tarif A: 01.08 Stunden pro Monat (wie angeordnet) " / "Tarif C: 32.82 Stunden pro Monat (anstelle 90.45 Stunden) "; gleichenorts wurde vermerkt, dass noch weitere Abklärungen erforderlich seien und dabei die Möglichkeit bestehe, dass ein allfälliger Einspracheentscheid ungünstiger ausfallen werde als die vorliegende Verfügung (reformatio in peius). Nachdem A.A.________ dagegen Einsprache eingelegt hatte, zog die Mutuel ihre Verfügung vom 25. April 2025 in Wiedererwägung und ersetzte sie durch die "Verfügung gemäss Art. 53 ATSG" vom 3. Dezember 2025, mit der jegliche Kostenübernahme abgelehnt wurde.

B.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich trat auf die in der Folge erhobene Beschwerde mit der Begründung nicht ein, dass es an einem Anfechtungsgegenstand in Form eines Einspracheentscheids fehle; die Sache werde nach Eintritt der Rechtskraft an die Mutuel zur Beurteilung der Einsprache überwiesen (Verfügung vom 29. Januar 2026).

C.

A.A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der angefochtenen Verfügung sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie auf die Beschwerde eintrete und diese materiell behandle. Ferner sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege (Prozessführung, Verbeiständung) zu gewähren.
Die Mutuel beantragt, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten, eventualiter sei diese abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

Das Bundesgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob ein Rechtsmittel zulässig ist (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 150 III 248 E. 1; 149 III 277 E. 3.1).

1.1. Nach Art. 90 BGG ist die Beschwerde vor Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Gegen selbstständig eröffnete Vor- und Zwischenentscheide über die Zuständigkeit ist gemäss Art. 92 Abs. 1 BGG die Beschwerde ebenfalls zulässig. Gegen andere selbstständig eröffnete Vor- und Zwischenentscheide ist laut Art. 93 Abs. 1 BGG die Beschwerde hingegen nur zulässig, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (lit. a) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (lit. b).

1.2. In der Rechtsprechung wurde die Frage, ob es sich bei der vorliegenden Konstellation - vorinstanzliches Nichteintreten auf die Beschwerde und Überweisung der Sache an den Versicherungsträger zur Durchführung des Einspracheverfahrens - um einen Endentscheid nach Art. 90 BGG, einen ohne weitere Erfordernisse anfechtbaren Zwischenentscheid betreffend die (funktionelle) Zuständigkeit nach Art. 92 BGG oder einen nur unter speziellen Voraussetzungen anfechtbaren Zwischenentscheid nach Art. 93 BGG handelt, noch nicht endgültig beurteilt (dazu etwa Urteile 9C_10/2015 vom 26. Juni 2015 E. 2-2.2; 8C_121/2009 vom 26. Juni 2009 E. 1, in: SVR 2009 UV Nr. 60 S. 212; vgl. auch Urteil 8C_819/2017 vom 25. September 2018 E. 1-1.2.2, nicht publ. in: BGE 144 V 354, aber in: SVR 2019 UV Nr. 13 S. 51; ferner Uhlmann/Bisaz, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 4. Aufl. 2026, N. 15 und 18 zu Art. 92 BGG mit diversen weiteren Hinweisen).

Wie aus den nachstehenden Erwägungen hervorgeht, bedarf dieser, vom Beschwerdeführer im Übrigen mit keinem Wort thematisierte Punkt auch hier keiner abschliessenden Klärung.

2.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Indessen überprüft das Bundesgericht tatsächliche Feststellungen der Vorinstanz, die für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können, auf qualifizierte Rüge hin (Art. 106 Abs. 2 BGG) oder auch von Amtes wegen, wenn jene Feststellungen offensichtlich unrichtig sind oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhen (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).
Die Rechtsanwendung erfolgt von Amtes wegen (Art. 106 Abs. 1 BGG). Mit Blick auf die Pflicht zur ausreichenden Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) überprüft das Bundesgericht das angefochtene Urteil regelmässig nur bezüglich des Gerügten, es sei denn, es weise offensichtliche Rechtsmängel auf (BGE 141 V 234 E. 1).

3.

3.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie mit der Begründung, es handle sich bei der "Verfügung gemäss Art. 53 ATSG" der Beschwerdegegnerin vom 3. Dezember 2025 um eine Verfügung und nicht um einen Einspracheentscheid, die bei ihr angehobene Beschwerde mangels Anfechtungsobjekts als unzulässig erklärt hat.

3.2. Die für die Beurteilung der Streitsache massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden in der angefochtenen Verfügung zutreffend wiedergegeben und werden hernach, soweit entscheidrelevant, aufgegriffen.

4.

4.1. Das kantonale Gericht hat erwogen, die Beschwerdegegnerin habe mit ihrem Rechtsakt vom 3. Dezember 2025 ihre Verfügung vom 25. April 2025 in Wiedererwägung gezogen, letztere damit ersetzt und einen Anspruch des Beschwerdeführers auf die Finanzierung von Pflegeleistungen in der Zeit vom 5. Dezember 2024 bis 5. Juni 2025 verneint. Daraus ergebe sich ohne Weiteres, dass die Beschwerdegegnerin noch keinen Abschluss des Verwaltungsverfahrens beabsichtigt habe. Es handle sich bei der "Verfügung gemäss Art. 53 ATSG" vom 3. Dezember 2025 daher nicht, wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht, um einen Einspracheentscheid, wogegen beim Sozialversicherungsgericht Beschwerde erhoben werden könnte, sondern um eine Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG, die mittels Einsprache bei der verfügenden Instanz anzufechten sei (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Auf die Beschwerde sei mithin nicht einzutreten und die Angelegenheit, nach Eintritt der Rechtskraft, an die Beschwerdegegnerin zur Beurteilung der Einsprache zu überweisen.

4.2. Die Vorinstanz nahm dabei zunächst auf die Rechtsprechung Bezug, wonach Verfügungen nicht nach ihrem (zuweilen nicht sehr treffend gefassten) Wortlaut auszulegen seien, sondern nach ihrem tatsächlichen rechtlichen Gehalt zu fragen sei (BGE 147 V 73 E. 5.2.1; 141 V 255 E. 1.2; 132 V 74 E. 2; 120 V 496 E. 1a). Sie kam zum Schluss, mehrere Indizien deuteten eindeutig darauf hin, dass der fragliche Verwaltungsakt der Beschwerdegegnerin vom 3. Dezember 2025 eine Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG darstelle. Dieser werde als "Verfügung gemäss Art. 53 ATSG" bezeichnet und äusserte sich zu den Voraussetzungen einer Wiedererwägung der ursprünglichen Verfügung vom 25. April 2025. Ferner verweise die Rechtsmittelbelehrung ausdrücklich auf den Verfügungscharakter mit daraus resultierender Einsprachemöglichkeit.

Zu prüfen ist, ob der gestützt darauf in der angefochtenen Verfügung gezogene Schluss, es könne somit, da ein im Beschwerdeverfahren erforderliches Anfechtungsobjekt in Form eines Einspracheentscheids nach Art. 52 Abs. 2 ATSG fehle, auf die Beschwerde nicht eingetreten werden und es sei die Angelegenheit zur weiteren Behandlung der Einsprache an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, vor Bundesrecht standhält.

5.

5.1. Hat die versicherte Person Einsprache erhoben, ist der Versicherer im Rahmen des Einspracheentscheidverfahrens nicht an das Begehren der Einsprache führenden Person gebunden. Er kann die Verfügung zu Gunsten oder zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abändern (Art. 12 Abs. 1 ATSV [SR 830.11]; Susanne Genner, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. 2025, N. 63 und 65 f. zu Art. 52 ATSG; Skoulikas/Défago Gaudin, in: Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2. Aufl. 2025, N. 30 f. zu Art. 52 ATSG).

5.2. Dem Versicherer stehen diesfalls somit grundsätzlich die zwei folgenden Alternativen offen:

5.2.1. Will er dem Einsprachebegehren im Wesentlichen entsprechen, kann er die einspracheweise angefochtene Verfügung widerrufen und eine neue Verfügung mit der Feststellung erlassen, dass die Einsprache gegenstandslos geworden ist. In dieser neuen Verfügung, die wiederum der Einsprache unterliegt, wird auch über allfällige nicht gegenstandslos gewordene Punkte befunden (BGE 131 V 407 E. 2.2.1; 125 V 118 E. 4; vgl. auch BGE 132 V 368 E. 6.2; a.M. Hansjörg Seiler, Rechtsfragen des Einspracheverfahrens in der Sozialversicherung [Art. 52 ATSG], in: Sozialversicherungsrechtstagung 2007, 2007, S. 65 ff., insb. 91 unten ff., der sich auch in dieser Konstellation für den Erlass eines Einspracheentscheids ausspricht, aber ebenfalls grundsätzlich keinen Rechtsnachteil für die Einsprache führende Person bei Abschluss des Einspracheverfahrens mittels Verfügung erblickt).

5.2.2. Beabsichtigt der Versicherer demgegenüber, die Verfügung zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, muss er diese vorgängig auf die drohende Schlechterstellung hinweisen und zudem auf die Möglichkeit eines Rückzugs ihrer Einsprache aufmerksam machen (Art. 12 Abs. 2 ATSV). Es ist dem Sozialversicherer nicht gestattet, seine mittels Einsprache angefochtene Verfügung ohne die erwähnten, der Sicherstellung eines fairen Verfahrens dienenden Hinweise an die Einsprache führende Person durch Erlass einer Wiedererwägungsverfügung im Sinne einer reformatio in peius aufzuheben oder abzuändern und hernach die Einsprache unter Berufung auf die nicht mehr existierende ursprüngliche Verfügung als gegenstandslos geworden abzuschreiben (BGE 131 V 414 E. 1; vgl. auch Arthur Brunner, in: Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, 5. Aufl. 2024 [nachfolgend: Kommentar ATSG], N. 66 zu Art. 52 ATSG; Skoulikas/Défago Gaudin, a.a.O., N. 32 zu Art. 52 ATSG; Scartazzini/Hürzeler, Bundessozialversicherungsrecht, 4. Aufl. 2012, § 22 Rz. 35 und Fn. 59 mit Hinweis auf BGE 131 V 414, 122 V 166 und 118 V 182); ebenso wenig darf der Versicherer direkt einen schlechter stellenden materiellen Einspracheentscheid erlassen.

Die versicherte Person ihrerseits hat hernach folgende Optionen:

5.2.2.1. Sie kann ihre Einsprache zurückziehen, um der drohenden Schlechterstellung - vorerst - zu entgehen (BGE 118 V 182; überdies BGE 122 V 166 E. 2b f.). Die ursprüngliche Verfügung erwächst damit in formelle Rechtskraft. Zwar steht es dem Versicherer im Anschluss frei, auf die materiell richterlich unbeurteilte Verfügung zu Lasten der versicherten Person zurückzukommen; dies allerdings nicht mehr unter den weniger strengen Vorgaben des Einspracheverfahrens (dazu BGE 142 V 337 E. 3.2.3), sondern nur nach Massgabe der in Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG verankerten Rückkommenstitel, mithin lediglich etwa bei zweifelloser Unrichtigkeit und grundsätzlich nur mit Wirkung ex nunc et pro futuro (vgl. Art. 88bis Abs. 2 lit. a IVV [SR 831.201]; BGE 131 V 414 E. 2; Brunner, a.a.O., N. 66 zu Art. 52 ATSG; Skoulikas/Défago Gaudin, a.a.O., N. 32 zu Art. 52 ATSG). Demnach ist es unzulässig, dass der Versicherer, teilt er die von der versicherten Person einspracheweise vertretene Auffassung nicht, nach erfolgtem Einspracherückzug einen materiellen Einspracheentscheid erlässt. Wird der Einspracheentscheid in Wiedererwägung gezogen oder durch Revision im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG korrigiert, ist eine (neue) Verfügung zu erlassen, die in der Folge wiederum mit Einsprache angefochten werden kann (Urteil 8C_121/2009 vom 26. Juni 2009 E. 3.6 f., in: SVR 2009 UV Nr. 60 S. 212; Brunner, a.a.O., N. 73 zu Art. 52 ATSG; Diana Oswald, in: Kommentar ATSG, N. 76 zu Art. 53 ATSG).

5.2.2.2. Hält die versicherte Person an ihrer Einsprache fest, hat ein materieller Einspracheentscheid zu ergehen, wogegen dem Versicherer der Erlass einer Wiedererwägungsverfügung verwehrt ist (vgl. BGE 131 V 414 E. 1; 125 V 118 E. 3b).

6.

6.1. Nach den (unbestrittenen) vorinstanzlichen Feststellungen hat die Beschwerdegegnerin den Anträgen des Beschwerdeführers in der Einsprache nicht nur nicht entsprochen, sondern dessen Anspruch auf die Finanzierung von Pflegeleistungen gänzlich verneint und somit eine reformatio in peius vorgenommen. Das kantonale Gericht erwog, dass, soweit die Beschwerdegegnerin mit dem Erlass ihres Wiedererwägungsentscheids das gemäss Art. 12 Abs. 2 ATSV vorgesehene Verfahren umgangen hätte, das rechtliche Gehör verletzt und dem Beschwerdeführer die Möglichkeit genommen worden wäre, seine Einsprache zurückzuziehen. Die Beschwerdegegnerin sei daher aufzufordern, das Einspracheverfahren unter Wahrung der entsprechenden Gehörsrechte innert nützlicher Frist abzuschliessen und hernach einen mit Beschwerde anfechtbaren Einspracheentscheid zu erlassen. Dem opponiert die Beschwerdegegnerin letztinstanzlich nicht.

6.2. Eine vom Beschwerdeführer gerügte Verletzung des Beschleunigungsgebots ist bei dieser Herangehensweise zwar nicht ersichtlich. Indes übersieht die Vorinstanz, dass durch die von ihr aufgezeigten Vorgehensmodalitäten ("Abschluss" [gemeint wohl: Durchführung] des Einspracheverfahrens unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, hernach Erlass eines mit Beschwerde anfechtbaren Einspracheentscheids) für den Fall eines Einspracherückzugs die in Art. 12 Abs. 2 ATSV enthaltene doppelte Aufklärungspflicht ihrer Bedeutung entleert würde. Wäre es dem Sozialversicherer gestattet, seine zunächst mittels Einsprache angefochtene Verfügung nach einem Einspracherückzug durch Erlass eines materiellen (Einsprache-) Entscheids im Sinne einer reformatio in peius aufzuheben oder abzuändern, bliebe der versicherten Person die Möglichkeit verwehrt, mit dem Rückzug der Einsprache zumindest vorderhand den mit der ursprünglichen Verfügung bejahten Leistungsanspruch zu wahren (vgl. E. 5.2.2.1 hiervor).

6.3. Nach dem Gesagten stellt die "Verfügung gemäss Art. 53 ATSG" der Beschwerdegegnerin vom 3. Dezember 2025 hinsichtlich ihrer rechtlichen Qualifikation keinen mittels Beschwerde bei der Vorinstanz anfechtbaren Einspracheentscheid im Sinne von Art. 52 Abs. 2 ATSG dar. Die von der Beschwerdegegnerin wohl sinngemäss beabsichtigte Wiedererwägung "lite pendente" zu Ungunsten des Beschwerdeführers scheiterte an dessen fristgerecht erklärter Einsprache, weil damit die Möglichkeit eines schlechter stellenden Widerrufs entfiel. Indem die Beschwerdegegnerin nach erhobener Einsprache in Missachtung der in Art. 12 Abs. 2 ATSV vorgeschriebenen Belehrung unmittelbar einen den Beschwerdeführer schlechter stellenden Entscheid erliess, ist ihr bei der Handhabung der Verfahrensrechte ein krasser Fehler im Sinne der Bundesgerichtspraxis zu den Nichtigkeitsgründen unterlaufen (BGE 152 I 9 E. 4.1 mit Hinweisen; vgl. auch Urteil 2C_596/2012 vom 19. März 2013 E. 3.4, in: StE 2013 B 97.11 Nr. 28). Die am 3. Dezember 2025 erlassene "Verfügung gemäss Art. 53 ATSG" erweist sich als nichtig. Deren Qualifikation als Einspracheentscheid, wie dies der Beschwerdeführer vertritt, fällt ausser Betracht. Liegt kein zulässiges Anfechtungsobjekt vor, so ist auf die Beschwerde ohne jede materielle Prüfung nicht einzutreten (BGE 136 II 445 E. 1.2). Der vorinstanzliche Nichteintretensentscheid ist folglich im Ergebnis zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.

Herauszustreichen bleibt indes, dass der im wieder aufzunehmenden verwaltungsinternen Verfahren vorinstanzlich angeordnete materielle Einspracheentscheid nur dann zu ergehen hat, wenn der Beschwerdeführer nach Gewährung des rechtlichen Gehörs an seiner Einsprache festhält. Andernfalls (bei Rückzug der Einsprache) erwächst die Verfügung vom 25. April 2025 in formelle Rechtskraft. Es stünde der Beschwerdegegnerin in der Folge offen, insbesondere die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung zu prüfen (E. 5.2.2.1 hiervor).

7.

Angesichts des Ausgangs des Verfahrens braucht die eingangs aufgeworfene Frage nach der rechtlichen Einordnung der angefochtenen vorinstanzlichen Verfügung resp. der sich daraus ergebenden Beschwerdevoraussetzungen auch hier nicht endgültig beurteilt zu werden (vgl. E. 1.2 hiervor).

8.

Der unterliegende Beschwerdeführer hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 2. September 2026

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Moser-Szeless

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl