Assurance-maladie (polypragmasie)

Sachverhalt

Ein Arzt mit ausländischem Medizindiplom führte seit 2011 in der Schweiz eine Praxis, verfügte in den Jahren 2016 und 2017 aber nur über den Titel als praktischer Arzt; die Anerkennung als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin erfolgte erst 2024. Mehrere Krankenversicherer verlangten vor dem waadtländischen Schiedsgericht die Rückerstattung von Honoraren wegen polypragmatischer Behandlung sowie wegen der Abrechnung von TARMED-Positionen, für die dem Arzt die erforderliche qualitative Dignität fehlte. Das Schiedsgericht verpflichtete ihn nur zur Rückerstattung der unzulässig abgerechneten TARMED-Leistungen, worauf sowohl der Arzt als auch die Versicherer Beschwerde ans Bundesgericht erhoben.

Erwägungen

Das Bundesgericht bestätigte zunächst, dass santésuisse die Krankenversicherer in solchen Verfahren wirksam vertreten konnte, sei es gestützt auf ihre Statuten bei Mitgliedskassen oder auf eingereichte Vollmachten bei Nichtmitgliedern. In materieller Hinsicht hielt es fest, dass die qualitative Dignität im TARMED seit dessen Einführung Voraussetzung für die Abrechnung bestimmter Leistungen ist und dass der Arzt die Positionen 00.0410, 00.0420 und 00.0520 in den Jahren 2016 und 2017 mangels anerkanntem Facharzttitel nicht abrechnen durfte; spätere Anerkennungen und Fortbildungsnachweise vermögen dies nicht rückwirkend zu ändern. Hinsichtlich der weiter geltend gemachten Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise rügte das Bundesgericht jedoch eine ungenügende Sachverhaltsabklärung: Das Schiedsgericht hätte unter dem Untersuchungsgrundsatz prüfen müssen, ob sich nach Bereinigung der unzulässig abgerechneten Leistungen weiterhin zuverlässige statistische Grundlagen oder andere objektive Kriterien für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ergeben.

Entscheid

Die Beschwerde des Arztes wurde abgewiesen; die Verpflichtung zur Rückerstattung von 160'371 Franken für 2016 und 206'586 Franken für 2017 wegen unzulässig abgerechneter TARMED-Positionen blieb bestehen. Die Beschwerde der Krankenversicherer wurde gutgeheissen, das Urteil betreffend die zusätzlichen Rückforderungsansprüche wegen unwirtschaftlicher Behandlung aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung und neuen Entscheidung an das Schiedsgericht zurückgewiesen.